Анкета для сдачи теста на коронавирус

Данные пациента

Адрес регистрации

Выявление лиц из групп риска по заболеванию COVID-19

Эпидемиологический анамнез

Клинические симптомы, характерные для COVID-19

Тестирование на COVID-19

  • предупрежден о том, что МО/МЦ/ДЦ не оказывает услугу лабораторного исследования ПЦР-мазка по определению вируса в отношении лиц, имеющих симптомы острого респираторного заболевания, а также данных эпидемиологического анамнеза, свидетельствующих о случае, требующем обследования на COVID-19. Согласен с тем, что в случае выявления указанных обстоятельств в оказании услуги может быть отказано;
  • подтверждаю, что поставил в известность медицинского работника обо всех проблемах, связанных со здоровьем, а также сообщил всю достоверную информацию, необходимую для определения наличия/отсутствия обстоятельств, свидетельствующих о случае, требующем обследования на COVID-19;
  • подтверждаю, что осознаю, что всем лицам, а особенно лицам группы риска (лицам в возрасте старше 60 лет, а также с хроническими заболеваниями, беременным женщинам) необходимо максимально сократить посещение общественных мест, соблюдать правила личной гигиены, при ухудшении самочувствия (в том числе, при появлении симптомов ОРВИ) остаться дома и вызвать врача на дом;
  • согласен с тем, что самостоятельно несу ответственность за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренных законодательством РФ;
  • подтверждаю ознакомление с тем, что при получении положительного или сомнительного результата на COVID-19 на любом этапе диагностики, информация об этом направляется в уполномоченные органы в порядке, установленном законодательством РФ;